ביטוח בריאות פרטי מול שב”ן: מה באמת עדיף ולמה?

אתם עומדים מול עולם שלם של ביטוחי בריאות. יש ביטוחים של קופת החולים, ויש את השב”ן (שירותי בריאות נוספים) שלה. ופתאום צצים גם ביטוחים פרטיים…

מה באמת ההבדל? מתי צריך מה? האם אתם זורקים כסף? האם אתם לא מכוסים מספיק?

החלטנו לנסות לתת מענה לשאלות האלה, שהן לגמרי באזור הפיננסי, ולא רק הבריאותי. ננסה “לגלות את הסודות” שחברות הביטוח אולי מעדיפות שלא תדעו לעומק. ננסה להבין מה באמת חשוב לכם, לכל אחד מאיתנו, ואיך לקבל החלטה שתיתן לכם שקט נפשי, וכן, גם תחסוך לכם כסף מיותר במקומות הנכונים.

שב”ן: החבילה שיש בה “כמעט הכול”?

כמעט לכל אחד מכם יש שב”ן. זה קורה כמעט אוטומטית כשאתם מצטרפים לקופת חולים, משלמים עוד כמה שקלים בחודש (או יותר, תלוי בקופה ובגיל), ומרגישים מכוסים.

השב”ן, שירותי בריאות נוספים, הוא השכבה הראשונה שמעבר לסל הבריאות הממלכתי. הוא נועד לשפר את התנאים שלכם, לקצר תורים קצת, לתת גישה ליותר שירותים.

אבל האם הוא באמת נותן לכם את כל מה שאתם צריכים במצבים הקריטיים באמת?

מה בעצם מקבלים שם? בואו נשים את זה על השולחן

השב”ן משתנה מקופה לקופה, ויש לו גבולות ברורים. בגדול, הוא נותן שיפורים קטנים בתוך המערכת הציבורית:

• התייעצות עם רופאים מומחים: לרוב ברשימה סגורה של רופאים מטעם הקופה, ועם מספר מוגבל של התייעצויות בשנה.
• ניתוחים פרטיים: פה זה נהיה קצת יותר מסובך. לרוב מדובר בניתוחים בבתי חולים שבהסכם עם הקופה, עם רשימה מסוימת של מנתחים. הבחירה עדיין יחסית מוגבלת.
• בדיקות הריון ולידה: בדרך כלל יש כיסוי רחב יותר לבדיקות מסוימות, או השתתפות בבדיקות לא בסל.
• רפואת שיניים: בדרך כלל יש הנחות או כיסוי חלקי לטיפולים מסוימים ברשתות הסכם.
• רפואה משלימה: הנחות על טיפולים במרפאות הסכם.

הנקודה המרכזית היא שגם בתוך השב”ן, אתם עדיין במסגרת המערכת של קופת החולים. יש תורים, יש מגבלות בבחירה, ויש שירותים מסוימים שפשוט לא כלולים.

ביטוח בריאות פרטי: לשדרג את הרפואה שלכם לרמה אחרת?

עכשיו, בואו נדבר על הדבר האמיתי. הביטוח הפרטי. זו פוליסה שאתם רוכשים מחברת ביטוח. זה חוזה ביניכם לבין החברה. והכי חשוב? זה לא תלוי בקופת החולים שלכם.

זה כאילו יש לכם “מסלול עוקף” למערכת הציבורית, למצבים מסוימים.

היתרונות המרכזיים – על רגל אחת (כי יש הרבה)

ביטוח בריאות פרטי נועד לתת לכם שקט נפשי וגמישות במצבים הכי קריטיים.

אלה המצבים שבהם אתם רוצים את הטיפול הטוב ביותר, בזמן המהיר ביותר, ועם הרופאים הכי מנוסים.

הנה כמה נקודות עיקריות:

• בחירת רופא/מנתח: פה הקסם קורה. ברוב הפוליסות הפרטיות, יש לכם חופש לבחור את הרופא המנתח שלכם מתוך רשימה רחבה מאוד, שכוללת את השמות הכי מוכרים והכי טובים בארץ (ולפעמים גם בחו”ל). אתם לא מוגבלים לרופאים בהסכם של הקופה.
• בחירת בית חולים: אותו עיקרון כמו ברופאים. אתם יכולים לבחור איפה הניתוח או הטיפול יתבצע, גם בבתי חולים פרטיים מובילים.
• ניתוחים פרטיים בארץ ובחו”ל: הכיסוי לניתוחים הוא לב ליבו של הביטוח הפרטי. הוא מכסה עלויות ניתוח, שכר מנתח, אשפוז, ועוד. לפעמים גם ניתוחים מורכבים או כאלה שפחות נגישים במערכת הציבורית/שב”ן.
• השתלות: זה אחד הכיסויים הקריטיים ביותר בפוליסה פרטית. השתלות בארץ ובחו”ל, כולל הוצאות נלוות כמו טיסות ושהייה. משהו שהשב”ן בדרך כלל לא נותן בכלל או בצורה מאוד מוגבלת.
• תרופות מחוץ לסל: זה סעיף שהפך להיות חשוב במיוחד. יש תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי. ביטוח פרטי טוב יכול לכסות עלויות של תרופות כאלה, שמחירן יכול להגיע למאות אלפי שקלים בשנה.
• טכנולוגיות רפואיות מתקדמות: לפעמים יש טכנולוגיות טיפול או אבחון חדשניות שעדיין לא נכנסו לסל או לשב”ן. פוליסה פרטית יכולה לתת גישה מהירה אליהן.
• זמני המתנה: במקרים רבים, ביטוח פרטי מאפשר קבלת טיפולים ובדיקות בזמנים קצרים משמעותית לעומת המערכת הציבורית והשב”ן.

בקיצור, הביטוח הפרטי הוא “רשת ביטחון” למצבים הרפואיים המורכבים והיקרים ביותר; הוא נותן לכם בחירה וגישה מהירה. שני דברים ששווים המון כשמדובר בבריאות שלכם או של יקירכם.

ההבדלים הקריטיים שמשנים את התמונה: 3 דברים שחובה להבין

אז הבנו שיש שב”ן ויש פרטי. אבל מה הופך את הפרטי לשונה כל כך, מעבר לרשימת הכיסויים?

זה עניין של “פילוסופיה של כיסוי”: שב”ן משדרג את הציבורי, פרטי נותן אלטרנטיבה או תוספת משמעותית במצבי קצה.

1. הכי חשוב: מי שולט בבחירה?

בשב”ן: קופת החולים קובעת את הכללים, את רשימת הרופאים, את בתי החולים.

בפרטי: אתם (במסגרת הפוליסה כמובן) בוחרים את הרופא והיכן לקבל את הטיפול, מתוך מגוון רחב הרבה יותר.

ההבדל הזה קריטי. הוא נותן לכם עצמאות. בעולם הבריאות, עצמאות ובחירה יכולות להיות ההבדל בין טיפול סטנדרטי לטיפול הטוב ביותר שיש.

2. גבולות הכיסוי: “עד גבול מסוים” מול “עד גבול הפוליסה”

לשב”ן יש תקרות. יש השתתפויות עצמיות. ויש שירותים שפשוט לא קיימים בו (כמו תרופות מחוץ לסל, או השתלות בחו”ל במקרים רבים).

פוליסה פרטית, לעומת זאת, מקיפה יותר. הכיסויים לרוב גבוהים יותר. היא נועדה לתת מענה למקרים היקרים והמורכבים ביותר. זה כמו ההבדל בין מטריה רגילה לגגון בטון. שניהם מגנים, אבל מפני סוגים שונים של “סערות”.

3. הגישה לחדשנות: להיות ראשונים בתור (או קרוב לזה)

מערכת ציבורית (כולל שב”ן) מאמצת טכנולוגיות ותרופות חדשות בקצב שלה: יש ועדות, יש שיקולים תקציביים…

ביטוח פרטי, בגלל שהוא חוזה מסחרי, יכול להיות גמיש ומהיר יותר באימוץ כיסויים לטיפולים חדשניים. אם יש תרופה חדשה ויקרה שאושרה בעולם אבל עדיין לא בסל בישראל, ייתכן מאוד שהפוליסה הפרטית שלכם תכסה אותה. זה יתרון עצום במאבק במחלות קשות.

מתי הפוליסה הפרטית הופכת מהמלצה ל”חייבים”?

האם כולם צריכים ביטוח פרטי? תלוי את מי שואלים, ותלוי מהי רמת הסיכון שאתם מוכנים לקחת ואיזה שקט נפשי אתם מחפשים.

אבל יש מצבים שבהם ביטוח פרטי הוא כמעט הכרחי, או לפחות מומלץ בחום:

תכנון משפחתי ועתידי: כשחושבים קדימה

אתם צעירים ובריאים עכשיו? מצוין! זה בדיוק הזמן לרכוש ביטוח פרטי. העלות נמוכה יותר, וקל יותר להתקבל בלי החרגות על מצבים קיימים.

אם אתם מתכננים להקים משפחה, הביטוח הזה יכול להגן על הילדים שלכם (שעלות ביטוחם בדרך כלל זולה משמעותית כשההורים מבוטחים).

בריאות היא השקעה לטווח ארוך.

מצבים רפואיים קיימים או סיכון משפחתי: להתכונן לגרוע מכל (בתקווה שלא יקרה)

היסטוריה משפחתית של מחלות קשות? מצב רפואי כרוני כלשהו (שעלול לגרום להחרגות בפוליסה)? ככל שהמצב הרפואי מורכב יותר (שלכם או של קרובי משפחה מדרגה ראשונה), כך עולה החשיבות של ביטוח פרטי.

הוא יכול לתת מענה לסיבוכים או למצבים עתידיים שקשורים לאותן מחלות. גם אם יהיו החרגות, ייתכן מאוד ששאר הכיסויים יהיו קריטיים עבורכם.

פשוט רוצים שקט נפשי וגישה מהירה: כי זמן ובחירה שווים זהב

לפעמים, זה לא רק הצורך הרפואי הישיר, אלא זה הפחד מתורים ארוכים, מהיעדר הבחירה, מלהרגיש חסר אונים מול המערכת. ביטוח פרטי נותן לכם את התחושה הזו של שליטה. של “יש לי גב”.

עבור רבים, השקט הנפשי הזה לבדו שווה את הפרמיה החודשית. הידיעה שאם משהו קורה, אתם יכולים לבחור את המנתח הטוב ביותר ולעבור את הניתוח בזמן קצר, היא מנחמת מאוד.

3 מיתוסים על ביטוחי בריאות שחייבים לנפץ

יש הרבה דברים שנזרקים לחלל האוויר בכל מיני שיחות סלון. בואו ננסה לעשות סדר.

מיתוס 1: “השב’ן שלי מספיק לגמרי!”

האמת: השב”ן הוא נפלא בתור שכבה ראשונה מעל הסל. הוא בהחלט משפר את המצב לעומת סל בלבד. אבל הוא לא תחליף לביטוח פרטי במצבי קצה. הוא לא ייתן לכם כיסוי מלא לתרופה שעולה 50,000 ש”ח בחודש ואינה בסל. הוא לא תמיד ייתן לכם לבחור את המנתח הכי בכיר בישראל לניתוח מורכב, והוא לא בהכרח יאפשר לכם לעבור השתלה בחו”ל אם זה הפתרון היחיד.

חשבו עליו כעל ארוחת בוקר טובה, לא ארוחת מלכים…

מיתוס 2: “ביטוח פרטי זה יקר בטירוף ולעשירים בלבד”

האמת: המחיר של ביטוח פרטי תלוי מאוד בגיל ובמצב הבריאותי. עבור אדם צעיר ובריא, הוא יכול להיות זול משמעותית ממה שאתם חושבים. נכון, ככל שמתבגרים הפרמיה עולה (כי הסיכון עולה), אבל אתם יכולים להתאים את הכיסויים לתקציב.

אפשר לרכוש רק כיסויים קריטיים כמו ניתוחים והשתלות, ולהשאיר בשב”ן את הכיסויים המשניים יותר (ייעוצים, רפואה משלימה). זה לא עניין של להיות עשיר, זה עניין של סדרי עדיפויות ותכנון פיננסי נכון. העלות של מחלה קשה ללא כיסוי מתאים גבוהה לאין שיעור מהעלות של הביטוח לאורך שנים.

מיתוס 3: “אם קורה לי משהו, המדינה תדאג”

האמת: מערכת הבריאות הציבורית בישראל היא טובה. היא מספקת מענה בסיסי וחשוב לכל אזרח, אבל היא עומדת תחת עומס כבד. והיא לא תמיד יכולה לספק את הטיפול המתקדם ביותר, בזמן המהיר ביותר, או עם הבחירה המקסימלית.

ביטוח פרטי לא מבטל את הזכויות שלכם במערכת הציבורית, הוא פשוט נותן לכם אופציה נוספת, מהירה יותר, עם יותר בחירה, ועם כיסויים מסוימים שפשוט לא קיימים במערכת הציבורית (או שב”ן) בכלל.

הוא לא מחליף את המדינה, הוא משלים אותה בצורה קריטית.

וכמה זה עולה לכם? בואו נדבר תכל’ס

אי אפשר לדבר על ביטוח בלי לדבר על כסף, כמובן. הפרמיה החודשית של ביטוח פרטי היא הוצאה קבועה – היא משתנה מאוד לפי גיל, מין, מצב בריאותי, והיקף הכיסויים שאתם בוחרים. חשוב להשוות הצעות בין חברות ביטוח שונות. ולא פחות חשוב: להבין בדיוק מה הפוליסה מכסה (ובעיקר מה היא לא מכסה, או אילו החרגות יש). עניין של אותיות קטנות שחובה להגדיל.

אפשר לבנות פוליסה מודולרית – לבחור רק את הכיסויים שהכי חשובים לכם (ניתוחים, השתלות, תרופות מחוץ לסל), וכך להוזיל עלויות. השאלה שאתם צריכים לשאול את עצמכם היא: “כמה שקט נפשי אני מוכן לקנות בחודש?”, ו”כמה יעלה לי אם, חס וחלילה, אצטרך טיפול יקר או ניתוח מורכב ללא כיסוי מתאים?”

השוו את העלות של הביטוח לעלות הפוטנציאלית של טיפול יקר, ותקבלו פרספקטיבה אחרת לגמרי.

7 שאלות נפוצות שאתם בטח שואלים את עצמכם (וגם כמה תשובות אפשריות)

שאלה 1: האם אני יכול להחזיק גם שב”ן וגם ביטוח פרטי?
תשובה: בהחלט! זה המצב הנפוץ ביותר. הביטוח הפרטי הוא השלמה לשב”ן ולסל, ונותן כיסויים נוספים או משופרים במצבים קריטיים.

שאלה 2: יש לי מצב רפואי קיים. האם אוכל לרכוש ביטוח פרטי?
תשובה: כנראה שכן, אבל סביר להניח שתהיה החרגה בפוליסה למצב הקיים הזה. חשוב להיות כנים בהצהרת הבריאות! הביטוח עדיין יכול להיות רלוונטי עבורכם לכל שאר המצבים הרפואיים שלא קשורים למצב הקיים.

שאלה 3: אני צעיר ובריא. האם כדאי לי בכל זאת לרכוש ביטוח פרטי?
תשובה: זה הזמן הטוב ביותר! הפרמיות בגיל צעיר נמוכות משמעותית, וקל יותר להתקבל ללא החרגות. אתם “נועלים” מחיר נמוך יחסית לשנים קדימה, ודואגים לעתיד הבריאותי שלכם לפני שצצות בעיות.

שאלה 4: איך בוחרים פוליסת ביטוח פרטי מתאימה?
תשובה: לא פשוט. חשוב להבין אילו כיסויים הכי חשובים לכם (ניתוחים? תרופות מחוץ לסל? השתלות?). השוו הצעות מכמה חברות, בדקו את האותיות הקטנות (החרגות, תקופות המתנה, השתתפויות עצמיות), ושקלו להתייעץ עם סוכן ביטוח שמתמחה בבריאות.

שאלה 5: מה עם רפואת שיניים או רפואת עיניים?
תשובה: אלו בדרך כלל כיסויים נפרדים או הרחבות בפוליסות בריאות פרטיות. השב”ן בדרך כלל מציע הנחות על רפואת שיניים ברשתות הסכם, אבל לכיסויים משמעותיים יותר (כמו יישור שיניים או השתלות שיניים מורכבות), תצטרכו פוליסה ייעודית או הרחבה לביטוח הקיים.

שאלה 6: אם אשתמש בביטוח הפרטי, האם זה יפגע בזכויות שלי במערכת הציבורית?
תשובה: לא. זכויותיכם בסל הבריאות ובשב”ן אינן נפגעות משימוש או קיום של ביטוח פרטי.

שאלה 7: האם תהליך התביעה בביטוח פרטי מסובך?
תשובה: זה דורש בירוקרטיה, כמו כל תביעה. אבל חברות הביטוח מנהלות תהליכים כאלה כל הזמן. חשוב לוודא שאתם מבינים את תהליך התביעה בפוליסה שאתם רוכשים ולשמור על כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.

אז מה עושים עם כל המידע הזה? הגיע זמן החלטה

הגענו לסוף המסע. עכשיו אתם מבינים יותר טוב את ההבדלים המהותיים.

השב”ן הוא בסיס טוב. הוא נותן שיפורים חשובים בשגרה וגם במצבים מסוימים, אבל הוא לא נותן מענה מלא למצבי קצה. למצבים שבהם אתם צריכים את הטוב ביותר, הכי מהר, ועם חופש בחירה מירבי. זה בדיוק המקום שבו ביטוח בריאות פרטי נכנס לתמונה. הוא כלי שיכול לתת לכם גישה לרפואה המתקדמת ביותר, לרופאים המנוסים ביותר ולתרופות שיכולות לשנות את התמונה לחלוטין.

ההחלטה אם לרכוש ביטוח פרטי, ואיזה היקף כיסויים, תלויה בכם. במצב הבריאותי שלכם ושל משפחתכם, בתקציב שלכם ובכמה שקט נפשי אתם רוצים שיהיה לכם כשיש לכם עניין רפואי.

אל תפחדו לשאול שאלות. השוו הצעות. תבינו בדיוק מה אתם קונים. כי הבריאות שלכם היא הנכס הכי יקר.  תדאגו לה כמו שצריך. הבנה של האפשרויות האלה היא הצעד הראשון.

עכשיו הכדור בידיים שלכם.

בהצלחה!